Formulario nuevo paciente

Clínicas Pie Vital

    Clínicas Pie Vital
    CIF n°: B87468369
    Email: direccion@pievital.es
    Dir.1: C/ San Telesforo 17, 28017 Madrid.
    Tél.1: 910844581 / 693021190
    Dir.2: C/ López de Hoyos 476, 28043 Madrid.
    Tél.2: 918441327 / 659270300

    Consentimiento explícito

    Reunidos, de una parte, :


    EL/LA PACIENTE:









    DATOS DEL TUTOR O REPRESENTANTE
    (completar si hubiese*):




    Y de otra, GESPOFISA SL, con CIF n° B87468369, con domicilio a efectos de notificaciones sita en Calle San Telesforo 17, 28017 Madrid, y filial en Calle Lopez de Hoyos 476, 28043 Madrid, representada por Dña. Sara Benamar en calidad de administradora, en adelante “LA/s CLINICA/s”.
    Las partes actúan en su propio nombre y tienen suficiente capacidad legal (o en el caso del “PACIENTE”, si hubiese declarado su representante legal, para llevar a cabo este contrato, siendo responsables de la veracidad de sus manifestaciones. De común acuerdo, “LA/s CLINICA/s” (Mercantil GESPOFISA SL) es el responsable del tratamiento de los datos personales del Interesado y le informa que estos datos serán tratados de conformidad con lo dispuesto en el Reglamento (UE) 2016/679 de 27 de abril de 2016 (GDPR), por lo que se le facilita la siguiente información del tratamiento:
    - Fines del tratamiento: prestación de servicios profesionales de salud y mantenimiento del historial clínico con el consentimiento del interesado en todos los centros Pie Vital. Envío de comunicaciones comerciales de nuestros servicios.
    - Criterios de conservación de los datos: se conservarán en todos los centros Pie Vital mientras exista un interés mutuo para mantener el fin del tratamiento y cuando ya no sea necesario para tal fin, se suprimirán con medidas de seguridad adecuadas para garantizar la seudonimización de los datos o la destrucción total de los mismos.
    - Comunicación de los datos: no se comunicarán los datos a terceros, salvo obligación legal.
    Derechos que asisten al Interesado:
    - Derecho a retirar el consentimiento en cualquier momento. - Derecho de acceso, rectificación, portabilidad y supresión de sus datos y a la limitación u oposición a su tratamiento. - Derecho a presentar una reclamación ante la Autoridad de control (www.aepd.es) si considera que el tratamiento no se ajusta a la normativa vigente.
    Datos de contacto para ejercer sus derechos:
    GESPOFISA SL. CALLE SAN TELESFORO 17 LOCAL - 28017 MADRID (MADRID). Email: contacto@pievital.es.
    GESPOFISA SL. CALLE LOPEZ DE HOYOS 476 – 28043 MADRID (MADRID). Email: hortaleza@pievital.es.
    Para realizar el tratamiento de datos descrito, el responsable del tratamiento necesita su consentimiento explícito o el de su representante legal.


    Yo, “EL/LA PACIENTE”,


    el tratamiento de mis datos completados a fecha de envío de este formulario, en los términos expuestos y facilitados dentro de la relación comercial con “LA/s CLINICA/s”.
    Yo, “PACIENTE”, con mis datos personales completados en la página n°1 de este documento, y reconociéndome como “PACIENTE” de “LA/s CLINICA/s” Pie Vital (o mi representante legal):
    -He leído y autorizo expresamente el tratamiento de mis datos con las finalidades básicas informadas (LOPD-GDD).
    -Consiento que “LA/s CLINICA/s” me solicite y conserve informes médicos, radiografías y otros justificantes y todo tipo de pruebas médicas externas y/o efectuadas en el pasado y/o en otros establecimientos sanitarios.
    -Autorizo que “LA/s CLINICA/s” se comunique conmigo por WhatsApp, y/o que me envíe SMS de recordatorios de citas y/o que me llamen a mi/s número/s de contacto telefónico (y/o de mi representante legal) con fines de recordatorio de citas e informacionales y autorizo el envío de comunicaciones comerciales y publicitarias.
    -He leído y acepto la política de privacidad para el tratamiento de mis datos personales incluyendo la posibilidad de datos de salud. Entiendo que la firma de este documento implica que declaro y me responsabilizo de que los datos que he facilitado a “LA/s CLINICA/s” son ciertos y completos a buen saber y entender y acepto el tratamiento de mis datos personales y de salud por parte de “LA/s CLINICA/s”.

    Consentimiento informado de toma de fotografías sin identificación y autorización de uso y publicación

    Yo, o en mi caso, mi representante legal, con DNI y domicilio especificados y descritos en la hoja n°1 de este documento, DECLARO: Que el cuadro médico y de profesionales de la clínica Pie Vital me han explicado la conveniencia de realizar fotos de la lesión que presento, para fines divulgativos, de estudio y de investigación.
    Dado que el derecho a la propia imagen está reconocido al artículo 18 de la Constitución y regulado por la Ley 1/1982, de 5 de mayo, sobre el derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen y el Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 de abril de 2016, relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de estos datos,


    Yo, “EL/LA PACIENTE”,

    la mercantil GESPOFISA SL (“LA/s CLINICA/s” Pie Vital) a fecha de envío de este formulario, para poder publicar, vídeos o imágenes captadas con fines Clínicos, científicos, uso comercial y/o publicitario y renunciando a cualquier contrapartida y/o remuneración de cualquier tipo. El término "fotografía" incluye video o fotografía fija, en formato digital o de otro tipo, y cualquier otro medio de registro o reproducción de imágenes.
    He comprendido las explicaciones que me han facilitado, a fecha del encabezado de este documento (pag. N°1), en un lenguaje claro y sencillo y el personal facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y ha aclarado todas las dudas que he planteado.


    Cuestionario de salud. Especificar en los campos:















    Yo, mencionado arriba como el/la “Paciente” (o representante legal del paciente), declaro y me responsabilizo de que los datos que he facilitado en el presente cuestionario son ciertos y completos a buen saber y entender y acepto el tratamiento de todos mis datos personales y de salud por parte de la Clínica Pie Vital.

    Firma del/la Paciente:



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    GESPOFISA SL es el Responsable del tratamiento de los datos personales del Usuario y le informa de que estos datos se tratarán de conformidad con lo dispuesto en el Reglamento (UE) 2016/679, de 27 de abril (GDPR), y la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre (LOPDGDD), por lo que se le facilita la siguiente información del tratamiento:
    Fines y legitimación del tratamiento: mantener una relación comercial (por interés legítimo del responsable, art. 6.1.f GDPR) y envío de comunicaciones de productos o servicios (con el consentimiento del interesado, art. 6.1.a GDPR).
    Criterios de conservación de los datos: se conservarán durante no más tiempo del necesario para mantener el fin del tratamiento o existan prescripciones legales que dictaminen su custodia y cuando ya no sea necesario para ello, se suprimirán con medidas de seguridad adecuadas para garantizar la anonimización de los datos o la destrucción total de los mismos.
    Comunicación de los datos: no se comunicarán los datos a terceros, salvo obligación legal.
    Derechos que asisten al Usuario:
    - Derecho a retirar el consentimiento en cualquier momento.
    - Derecho de acceso, rectificación, portabilidad y supresión de sus datos, y de limitación u oposición a su tratamiento.
    - Derecho a presentar una reclamación ante la Autoridad de control (www.aepd.es) si considera que el tratamiento no se ajusta a la normativa vigente.
    Datos de contacto para ejercer sus derechos: GESPOFISA SL. SAN TELESFORO, 17 E - 28017 MADRID (Madrid). E-mail: contacto@pievital.es
    Al enviar este formulario, usted acepta que ha leído y está conforme con la cláusula anterior.